당진청소년방과후아카데미 지원 신청서
	NO
	※ 작성하지 마시오
▣ 청소년 신상
사 진	성 명		주민등록번호
성 별	☐남 ☐여	혈 액 형	☐A형 ☐B형 ☐AB형 ☐O형
주 소		우)
휴 대 폰
지원형태
학 교		학년ㆍ반		담임교사
건 강 상 태
특 이 사 항
▣ 보호자 신상
성 명		청소년과의 관계		연 락 처
직 업		직 장 명
구비서류	추천형식
지원형	(일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득 가정임을 증빙할 수 있는 서류)
상기와 같이 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 청 소 년 : (인) 보 호 자 : (인) 당진청소년문화의집 귀중

초기 면담기록지
성명(청소년)						성 별	☐남 ☐여
내 담 자			□부 □모 □학교교사 □조부 □조모 □기타( )
면 담 방 법			□가정방문 □기관방문 □학교방문 □기타( )
청소년가정환경	경제상황		□수급권 □차상위계층 □일반 □기타( )
	가족구조 (등본기준)		□1세대 가족(□부부가구 □독신가구 □소년소녀가장 □독거노인세대) □2세대 가족(□부모-자녀가구 □혼합가구 □편부세대 □편모세대 □조손세대) □3세대 이상 가족
	양육주체		□양부모 □한부모(부,모) □조부모(부,모) □기타( )
	가정문제		□부모이혼 □폭력 □가족구성원간 문제 □음주 □기타( )
	주거형태		□자가 □전세 □월세 □기타( )
청소년 건강상태 (다중선택)			□감기에 잘 걸린다 □배탈이 자주 난다 □기관지가 약하다 □머리가 자주 아프다 □코피가 자주 난다 □알레르기 증세가 있다 □차멀미가 심하다 □생리통이 심하다(여학생) □자주 체한다
			*청소년이 가지고 있는 건강상의 유의점이 있다면 적어주세요.(ex.알레르기 증세)
청소년 발달특성			학습수준	□상 □중 □하 ☐잘모르겠다
			교우관계	□좋다 □보통 □좋지 않다 ☐잘모르겠다
			따돌림 경험	□예 (자세히 적어주세요) ▶ □아니오
			정서 수준	자아존중감	□높다 □보통 □낮다
				스트레스	□높다 □보통 □낮다
				리더쉽	□높다 □보통 □낮다
				우울성	□높다 □보통 □낮다

보 호 자 동 의 서
성 명(청소년) : 위 청소년의 보호자로서 당진청소년문화의집에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 (스마일아카데미) 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다. ※ (아래 사항을 반드시 확인하신 후 작성하시기 바랍니다) - 다 음 - 1. 방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다. 2. 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다. 3. 방과후아카데미 교육과정을 지속적으로 성실하게 마칠 수 있게 지도하겠습니다. 4. 부득이한 사정으로 결석하는 경우 사전 연락 후 공결확인서(증빙서류)를 제출하겠습니다. 5. 무단결석 5회 발생 시 보호자 동의 없이 퇴소 조치에 따르겠습니다. 6. 청소년의 지속적인 문제(학습태도불량, 약속불이행 등) 발생 시 퇴소 조치에 따르겠습니다. 7. 당진청소년문화의집 토요 체험 및 동아리 활동보다 방과후아카데미 활동을 우선으로 하겠습니다. 8. 청소년 부주의로 인한 물품 및 귀중품 분실의 책임을 기관 측에 묻지 않겠습니다. ※ 퇴소 조치 될 경우 당진청소년문화의집 이용 및 출입이 제한될 수 있습니다. 상기와 같이 청소년방과후아카데미 보호자 동의서에 동의합니다. 20 년 월 일 보호자 성명 : (인) 당진청소년문화의집 귀중

귀가 여부 보호자 동의서
성 명(청소년) : 위 청소년의 보호자로서 당진청소년문화의집에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 (스마일아카데미) 귀가 여부를 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다. ※ (아래 사항을 반드시 확인하신 후 작성하시기 바랍니다) 1. 아래와 같이 선택한 귀가 방법에 따라 귀가 지도가 이루어지도록 하겠습니다. ☐기관 차량 ☐자차(도보포함) 2. 부득이한 사정으로 기관 차량 이용하지 않을 시에는 사전에 담임 선생님께 연락을 드리겠습니다. 3. 임의 귀가 시 사고의 책임을 기관 측에 묻지 않겠습니다. 상기와 같이 청소년방과후아카데미 귀가 여부 보호자 동의서에 동의합니다. 20 년 월 일 보호자 성명 : (인) 당진청소년문화의집 귀중

개인정보 수집⦁이용 및 제공 동의서

청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

♣ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영 (모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	최소 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (☐예  ☐아니오)

♣ 민감정보 처리 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	최소 5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (☐예  ☐아니오)

♣ 개인정보 제3자 제공 내역(필수사항)

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	최소 5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (☐예  ☐아니오)

♣ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	최소 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (☐예  ☐아니오)

20     년    월    일

청  소  년   성명               (서명 또는 인)
법정대리인   성명               (서명 또는 인)

당진청소년문화의집  귀중

개인정보 취급방침 동의서

청소년방과후아카데미(이하 아카데미)는 참가 청소년 및 보호자의 개인정보를 중요시하며, 아카데미 서비스를 이용함과 동시에 제공하신 모든 개인정보가 보호받을 수 있도록 최선을 다하고 있습니다.

◎ 개인정보의 수집 및 이용목적

아카데미는 법령의 규정과 정보 주체의 동의에 의해서만 개인정보를 수집․보유합니다.
수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

◎ 활동 기간 중 촬영된 사진 및 영상자료는 청소년방과후아카데미 및 청소년문화의집 홍보
목적으로 사용될 수 있습니다

※ 주요항목 : 개인정보 및 증빙서류

◎ 개인정보의 보유 및 관리방법

아카데미는 개인정보 수집 및 이용 목적 기간 중에는 사업에 필요한 필수 정보들만 수집하며, 수집된 정보는 내부 개인정보보호 관리체계를 바탕으로 보안·관리됩니다.
아카데미 사업 이외의 용도로 개인정보를 사용하거나 외부로 유출하지 않습니다.

※ 수집기간 및 보유기간 : 신청일로부터 5년

◎ 개인정보 제공

아카데미는 참가 청소년 및 보호자의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다.
다만, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

- 참가 청소년 및 보호자가 사전에 동의한 경우

- 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

◎ 개인정보 제3자 제공

아카데미는 참가 청소년 및 보호자의 개인정보를 원칙적으로 제3자에게 제공하지 않습니다.
다만, 아래의 후원기관에는 예외로 합니다.

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
㈜ 현대제철, 당진시나눔푸드뱅크, 지속가능상생재단, 법무부범죄예방위원회 당진지구	당진청소년 방과후아카데미 청소년 후원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학년 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보	최소 5년

동의를 통해 얻은 정보는 사업목적과는 다른 용도로 사용되거나 외부로 유출하지 않습니다.

위 개인정보 취급방침에 동의합니다.

20    년      월       일

청소년 :              (인)

보호자 :              (인)

당진청소년문화의집 귀중

당진청소년방과후아카데미 건강상태 조사 및 응급처치 동의 안내 보호자님 안녕하십니까? 학생들의 효율적인 건강관리와 응급상황 발생시 신속한 대처를 위하여 청소년건강상태를 조사, 응급상황 관리 절차를 안내 후 동의여부를 조사하고자 합니다. 아래 설문은 방과후아카데미 등록 청소년에 매년 실시됩니다. 건강상의 이유로 방과후아카데미에서 배려가 필요한 학생은 더 자세히 작성 부탁드립니다. 기록하신 건강정보는 청소년 활동 및 생활지도에 참고되며, 비밀은 보장됩니다. 기본사항
이 름		생년월일			남 / 여
세부문항
방과후아카데미 활동시 응급환자 관리에 대한 동의 병원 의뢰가 필요한 경우<응급증상 및 이에 준하는 증상>등으로 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 보호자에게 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다. 단, 응급상황이거나 보호자와 연락이 안 될 경우 학교 인근병원이나 119구조대, 학생이 주로 이용하는 병원으로 이송함에 동의합니다.				□ 동의 □ 비동의
2. 청소년이 아프거나 다쳤을 경우 제공되는 방과후아카데미 보건관리 서비스(비처방 약품 및 부상처치)에 동의 합니다. 투약(해열진통제, 소화제, 감기약 등 일반 의약품) 및 처치(첩포제 또는 연고류 등)에 동의합니다. 비동의시 사유를 적어주시기 바랍니다.				□ 동의 □ 비동의 (동의를 거부할 권리가 있으나, 거부에 따른 불이익에 대한 책임은 본인에게 있음)
3. (개인병력) 지난 1년동안 질병을 앓았거나 병원진료를 받은 적이 있습니까? (단순 감기는 제외)				□ 예 □ 아니오
(3-1) 지난 1년동안 질병을 앓았거나 병원진료를 받은 항목에 체크해주시기 바랍니다.				□ 당뇨병 □발작(경기포함) □ 암 □천식 □결핵 □ 기타질환 ( )
(3-2) 치료적 목적으로 청소년이 계속 복용하는 약이 있다면 작성해주시기 바랍니다. 질병명/이용하는 병원/ 현재 치료내용 / 약품명과 효과 등
(3-3) 약물 및 식품 알레르기가 있다면 작성해주시기 바랍니다. 약물 및 식품명/증상(아나필락시스 쇼크, 두드러기, 부종, 호흡곤란, 발작, 복통 등)/ 자가 에피네프린 주사 투여 여부 등
20 년 월 일 보호자 성명 : (인) 당진청소년문화의집 귀중